丽水市医疗保障事业发展“十四五”规划
2021年12月
目 录
一、规划背景 1
(一)现实基础 1
(二)存在问题 4
(三)面临的机遇与挑战 6
二、总体要求 7
(一)指导思想 7
(二)基本原则 8
(三)总体目标 9
三、主要任务 11
(一)健全多层次医疗保障制度体系 11
(二)优化医疗保障运行机制 15
(三)协同推进医药服务供给侧改革 17
(四)优化医疗保障基金综合监管 19
(五)深化医疗保障领域数字化改革 23
(六)提高医疗保障依法治理水平 27
四、保障措施 28
(一)坚持党的组织领导，合理规划布局 28
(二)完善资源投入保障，确保工作落实 29
(三)推动部门协同联动，加强协作治理 29
(四)加强宣传引导工作，营造良好氛围 30
(五)防范制度运行风险，强化监测评估 30
丽水市医疗保障事业发展“十四五”规划
为深入贯彻十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，落实党中央、国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的决策部署，全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，打造市域一体化丽水样板，助力“健康丽水”建设，依据《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》、《丽水市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《丽水加快跨越式高质量发展建设共同富裕示范区行动方案(2021—2025年)》，制定本规划。
一、规划背景
(一)现实基础
“十三五”以来，丽水市委市政府高度重视医疗保障工作，尤其是丽水市医保局组建以来，通过完善医保管理体制，健全制度体系，稳步提升待遇水平，提高经办服务能力，持续推动三医联动改革等举措，推动医疗保障改革全面走向深化，促进了医保管理服务水平的提升和医保治理的现代化。
——制度体系更趋健全。统一全市职工医保和居民医保基本政策，初步建立“政策统一、待遇统一、经办统一、信息统一、征缴统一”市级统筹管理模式，基本医保户籍参保率超过99%，实现基本医保从“人人享有”迈向“人人公平享有”，积极谋划全面做实基本医保市级统筹。建立覆盖全民、全市统一的大病保险制度，待遇水平逐年提升，保障范围逐步扩大，提升大病保险对高额费用的保障水平。认真落实“两不愁三保障”的有关要求，出台大病保险向困难人员倾斜政策。制定《丽水市医疗救助管理办法》，实现符合条件的困难群众资助参保率和救助政策落实率“两个百分百”，提高救助待遇水平，实现范围对象、待遇标准、基金管理、经办服务、信息系统“五个统一”，实行医疗救助“一站式”结算，切实减轻困难群众看病就医垫资负担。充分发挥政府和市场互补作用，在全国首创全民健康补充医疗保险制度(“浙丽保”)，有效解决因病致贫、因病返贫难题，为完善多层次医疗保障体系提供了丽水经验。
——保障水平稳步提升。完善医疗保障政策体系，持续扩大医保目录覆盖面，稳妥推进国家医保局的新版药品目录及谈判药品的落地实施。提高保障待遇、提升服务水平、加大技术支撑，全力抓好慢性病医疗保障省政府民生实事工作，提高慢性病人在基层医疗机构就医报销比率，扩大慢性病的保障范围，出台慢性病长处方和外配处方管理制度，推进慢性病服务向定点药店拓展。“十三五”末，丽水市基本医疗保险政策范围内报销比率，职工医保达到87.68%，居民医保为75.57%;门诊慢特病报销比率，职工医保为86.55%，居民医保是73.83%。
——三医改革持续深化。稳步推进医保支付方式改革、医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革。推进总额预算下的复合型支付方式改革，完善城乡居民在不同等级医疗机构的差异化医保待遇。制定DRGs点数法付费结算细则，对住院医疗费用和住院医疗机构实行两个“全覆盖”，开展DRG改革综合评价工作;开展门诊医疗费用按人头付费改革，结合家庭医师签约制度，及时出台门诊按人头付费细则，在全市统一开展总额预算下的门诊按人头付费管理。通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格、取消医用耗材加成、压缩不必要药品和医用耗材使用量、控制不必要检查检验腾出空间，上调技术劳务型医疗服务项目价格。所有公立医疗机构医用耗材实行 “零差率”销售;积极做好国家组织三批集中带量采购的落地工作，带量采购已为我市减少药品费用近1.8亿元。
——经办服务提质增效。创建 丽水“雷锋式”医保服务品牌，以“雷锋式”医保服务理念引领，奋力打造“最便捷的医保经办城市”，推进服务标准化建设。在全市同步开展以“市-县-乡-村”服务网络为依托的“四位一体”经办体系建设，推进经办服务下沉，提升医保公共服务均等化和便捷度。全面改造和提升信息系统，积极探索诚信办理模式和容缺受理机制，大力推进医疗保障经办服务实现“网上办”、“掌上办”、“即时办”，创新服务方式，推动经办服务信息化、便民化。丽水“雷锋式”医保服务以地级市第一名的得分被评为全国医疗保障行风建设10大典型案例，入选国家局医疗保障系统行风建设资料汇编。
——基金监管强化创新。全面推动建设具有丽水特色的“机构监管、制度监管、智能监管、借力监管、信用监管、、全民监管、、震慑监管”七个监管体系的基金综合监管新模式，全面落实医保基金综合监管省级试点工作。全市所有县(市、区)全部增设医保监管机构。成立案件审核委员会，建立健全重大案件处理集体讨论决策的工作机制和经办机构内控管理制度，厘清医保行政监管和协议管理的关系。全面加强制度建设，出台《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》等11个规范定点单位准入、定点单位管理、加强基金监管、涉嫌犯罪移送等相关制度文件。全面实现中小定点医药机构视频监控审核，开发完成丽水市医保基金运行管理系统(一期)，医保管理大数据分析平台基本建立。开展第三方经办服务机构自查自纠和考核评价工作，促进第三方机构规范服务。
——疫情防控有力应对。在疫情防控工作启动后，第一时间印发政策文件，明确对因疫情接受治疗的参保人员实行综合保障，明确对中医治疗的政策支持。疫情期间全市医保系统共向定点医疗机构拨付疫情治疗预付资金合计5800万元，专项用于定点医疗机构抗疫支出;向定点医疗机构拨付医保周转金合计13948万元;对全市企业执行阶段性单位缴费减半征收政策。疫情期间开发线上医保结算功能，搭建“互联网医院+医保”服务平台，实现群众慢病就医购药全过程“不见面、不跑腿、不接触”;联系保险公司为全市在一线从事疫情防控工作的近15万名医务工作者、公安干警、社区工作者等“最美逆行者”提供免费人身保险;在复工复产阶段，为医保局联系企业、定点医药机构工作人员近5000人次提供复工人身保险。