市政府办公室
关于印发《如皋市“十四五”医疗保障发展规划》的通知
各镇(区、街道)人民政府(管委会、办事处)，市相关部门和单位：
《如皋市“十四五”医疗保障发展规划》已经十八届市政府第十四次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真组织实施。
如皋市人民政府办公室
2023年2月21日
如皋市“十四五”医疗保障发展规划
为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，全面推进我市医疗保障高质量发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《南通市“十四五”医疗保障发展规划》和《如皋市国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要和二〇三五年远景目标纲要》等文件，编制本规划。
一、规划背景
(一)发展基础
“十三五”以来，我市全面落实国家、省和南通市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，组建成立医疗保障局，全民参保计划持续推进，多层次医疗保障体系基本形成，医疗救助兜底作用更加充分，长期照护保险制度逐步完善，异地就医更加便捷，基金监管成效日趋显著，医保公共服务创新发展，为减轻群众看病就医负担、促进医疗资源合理配置、提高人民健康水平奠定了坚实基础。
城乡居民基本医疗保险制度建立。2017年，出台《如皋市城乡居民基本医疗保险实施办法》，将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险并轨实施，实行统一的政策制定、待遇保障、医保目录、定点管理、基金管理，2018年1月1日起城乡居民基本医疗保险制度开始实施。
完善职工基本医疗保险制度。出台《如皋市职工医疗保险实施办法》《如皋市职工基本医疗自费补充保险暂行办法》等文件，并顺利实施。调整职工医疗保险政策，完成与南通市职工医疗保险政策接轨工作，为南通市级统筹打下扎实基础。
平稳实施基本医疗保险南通市级统筹。自2020年1月1日起，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险南通市级统筹制度，全面实现基本医疗保险基金统收统支。
待遇保障水平稳步提高。健全基本医疗保险职工、居民普通门诊统筹制度，落实居民医疗保险“两病”门诊用药保障机制。长期精神病等8种特殊病政策范围内门诊医疗统筹基金限额内支付比例提高到60%-80%。职工、居民医疗保险政策范围内住院费用报销比例提高并稳定在85%和70%左右。
医疗救助体系日趋完善。落实与基本医疗保险南通市级统筹相适应的医疗救助体系，10大类医疗救助对象参加基本医疗保险动态全覆盖。建立因病返贫致贫预警动态监测机制，实现关口前移，困难群众“基本医疗有保障”进一步稳定巩固。
补充保险保障层次丰富。大病保险、医疗救助、职工基本医疗住院自费补充保险梯次减负作用明显。满足职工多样化保障需求，探索拓展职工个人医疗账户用于购买经备案的商业补充医疗保险。
照护保险形成“如皋经验”。在全省县市中率先建立长期照护保险制度体系，提供照护保险经办的“如皋经验”，制度成效初显。至“十三五”末参保124.7万人，享受照护保险待遇1.23万人，助推全市养老服务产业发展成效显著。
医药改革成效显现。取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，实行药品和医用耗材零差率销售。全面落实国家药品、省医用耗材集中带量采购中选结果，累计节约医疗费用近3000万元。探索高值医用耗材治理改革，建立医疗服务价格与集中带量采购中选结果、医保支付标准联动调整机制，调整医疗服务项目132项。
支付方式改革持续深化。大力推进总额预算管理下以单病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，全市按单病种付费病种达256个，单病种付费医保基金支出占住院统筹基金支出比稳定在38.2%左右。
医保基金监管成效显著。推进医保智能监控建设，全市定点医药机构就诊结算实现远程智能监控全覆盖。常态化打击欺诈骗保，追回违规资金1284.57万元，有效防止医保基金流失。
医保公共服务创新发展。规范医保经办服务事项清单指南39项和“一件事”改革2项，实现“全市通办”。配合全市医保“一体化”服务平台建设，推广“南通医保”APP等平台应用。异地就医费用“一单制”直接结算，跨省异地就医住院费用和长三角异地就医门诊费用直接结算全覆盖。医保公共服务规范化、信息化、一体化水平逐步提升。
(二)发展形势
医疗保障是民生保障的重要内容，党中央、国务院对此高度重视，持续健全完善医疗保障制度，不断推进医疗保障制度改革。特别是党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，在破解“看病难、看病贵”问题上取得了突破性进展。2020年，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为医疗保障制度改革进行总体规划和顶层设计，为完成医疗保障各项重点任务指明了方向，明确建立多层次的社会保障体系，推进国家组织药品和医用耗材集中采购使用改革等内容。
随着人民群众对健康福祉的需求日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。存在制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同等问题;异地就医直接结算及高铁开通在给我市人民群众带来巨大便利的同时，周边大城市优质丰富的医疗资源，老百姓更高、更多层次的医疗需求增加，“虹吸”现象将进一步加剧;医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药联动改革成果系统集成不足;定点医疗机构存在不合理治疗现象，住院人次费用逐年上涨，涨幅偏高;随着城乡居民医保待遇政策调整、医疗需求释放、因突发公共卫生事件造成的经济下行等问题，医保基金收支平衡难度大，赤字风险进一步加剧;各种骗保行为仍比较突出，医保基金监管需要持续加大力度;医保综合经办水平和效率仍有提升空间;人口老龄化趋势日益突出，慢性病、重大疾病发病率持续增长，进而导致医疗费用逐年上升，医保基金支出压力增大等。