(七)健全严密安全的基金监管机制

　　织密扎牢医保基金监管防护网，全面构建以法治为保障，信用管理为基础，大数据监管、多形式检查为依托的全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制。

　　1.强化基金监管法治保障。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全执法清单和稽核清单，规范监管权限、程序、处罚标准等，健全行政执法程序规则，制定行政执法证据规则，落实行政执法自由裁量权基准制度，规范行政执法文书标准，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。建立基金监管检查对象名录库、执法检查人员名录库、专家名录库和抽查事项清单，完善“双随机、一公开”机制，建立健全重大欺诈骗保案件审理制度，健全完善行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。建立行政复议纠错和行政诉讼败诉案件责任追究机制。

　　2.完善基金监督检查方式。开展日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查。根据基金风险评估、举报投诉线索、医保智能监控等因素，分析研判确定检查重点，组织开展专项检查。健全部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。

　　3.持续保持打击欺诈骗保的高压态势。定期开展基金监管“集中宣传月”，实施基金监管源头治理工程，综合运用司法、行政、协议等手段，依法严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。完善打击欺诈骗保行刑衔接和协同监管机制，加大向纪检监察、公安等部门案件线索移送力度。落实医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，多途径公开曝光重大典型案例。协调各方力量，共同构建“部门协同、群众参与、社会监督”的基金监管格局。

　　4.压紧压实基金使用主体责任。强化医疗保障行政部门对基金使用全过程监督管理责任。加强医保经办机构服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付工作，压实定点医药机构基金使用管理责任，督促遵守行为规范，提供合理必要的医药服务。严格参保人持卡就医、实名就医，按照规定享受医疗保障待遇。

　　5.健全运用基金监管信用体系。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。完善定点医药机构及人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度，根据信用评价结果依法依规实施守信激励和失信惩戒。强化医保信用监管，将信用评价结果与监督检查、预算管理、稽核检查、定点协议管理及医保基金的拨付等互联互通。建立信用承诺制度，推进行业自律，促进定点医药机构、医保医师自我规范和自我约束。探索建立定点医药机构信息报告制度和参保人员失信管理机制。

　　专栏 5 基金监管源头治理工程

　　实施“三年全覆盖计划”。在2021-2023年期间，全市定点医药机构抽查复查全覆盖。

　　基金监管“集中宣传月”。每年4月为全市医保基金监管“集中宣传月”，通过新闻发布会、广场活动、曝光典型案件等多种形式，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动。

　　(八)大力推进智慧医保建设

　　遵循国家、省市顶层设计，推动医保数字化转型，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现服务人性化、管理精细化、监管智能化、决策科学化。

　　1.全面实施“智慧医保”。全面接入全国统一的医疗保障信息平台，全面实现定点医疗机构实时联网，推进信息流、资金流、业务流的整合。建立专业的信息化队伍，服务于全市医保信息化建设，规范数据管理和应用权限。探索建立医保数据应用安全管理机制，保障网络安全、应用安全、数据安全、基金安全。突出应用导向，开展多元深度的大数据挖掘分析，充分发挥大数据在智能服务、医保精算、形势分析、风险防控、宏观决策、政策评估等业务中的作用和价值。

　　2.打造智能立体监管系统。建设高效的智能监控系统，将定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人及长期照护保险、异地就医等统一纳入医保智能监控系统，实现监控对象全覆盖。构建全方位、全流程、全环节的医保基金运行监测预警防控体系，与“市域治理”“雪亮工程”等系统对接，实现事前预警、事中监控、事后审核的全流程覆盖。建立医疗保障行政执法数字化记录工作机制，推广应用移动执法终端，规范执法行为，提高执法效能。

　　3.推进医保业务信息标准化。严格贯彻执行国家 15 项医疗保障信息业务编码标准，建立协同联动、职责分明的医疗保障标准化工作机制，强化标准实施与监督。落实统一的基础共性、管理工作、公共服务、评价监督等医疗保障标准清单，确保全国统一的医疗保障管理标准化体系在我市落地。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。推广使用医保电子凭证，推行 “一码通行”，提供就医购药、医保结算全流程线上服务。积极打通政务信息共享渠道、移动端服务、医疗收费电子票据应用。

　　专栏 6 医保数字化转型工程

　　“智慧医保”建设计划。遵循国家、省顶层设计，推动医保数字化转型，实现服务人性化、管理精细化、监管智能化、决策科学化。

　　医疗保障信息平台项目。依托智慧医保江苏平台，全面接入经办管理、智能监控、公共服务、宏观决策等四大类 14 个子系统，全面推进信息流、资金流、业务流的整合，充分发挥大数据在智能服务、医保精算、形势分析、风险防控、宏观决策、政策评估等业务中的作用和价值。

　　智能立体基金监管项目。充分利用信息化手段，对定点单位就诊结算实现全方位、全过程的监控和管理。充分研究分析欺诈骗保行为的新特点，进一步提高数据监控智能化水平，将视频监控人脸识别等技术运用与数据监控系统相融合，加强现场检查、调查、处理全过程信息化建设，力争为医保基金智能监管提供实践经验。

　　(九)优化提升医疗保障公共服务水平

　　推进医疗保障经办机构法人治理，探索建立共建共治共享的经办管理工作机制。以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，深入推进医保领域“放管服”改革，创新管理方式，打造高效便民的医保经办服务体系。